医宗金鉴清代医术指南辫可下病脉症篇

一般原则秋季适宜使用下法。

【注释】自然界到了秋季气就下降万物到秋季就成熟坚实坚实就适宜使用下法。

凡是病邪在人体下部的都应该遵循这个道理。

凡是可以使用下法的情况用汤剂胜过丸剂和散剂病症缓解就停止用药不一定要把一剂药服完。

【注释】汤剂具有涤荡病邪的作用丸剂作用较为缓和。

使用下法的药物贵在迅速起效所以一般服用下法的药使用汤剂因此汤剂胜过丸剂。

病症缓解就停止用药不一定要把一剂药全部服完是担心服完一剂药反而会损伤正气。

【集注】程应旄说：使用汤剂胜过丸剂这是注重灵活运用治法。

病症缓解就停止用药这是表明用药要有节制。

腹泻寸、关、尺三部脉象都平和按压胃脘部感觉坚硬的应当急速攻下适宜用大承气汤。

【注释】腹泻且胃脘部坚硬的一般是诸泻心汤的适应症。

但如果寸、关、尺三部脉象平实有力即便有腹泻仍然应该攻下坚硬之处。

【集注】方有执说：三部脉象都平和可知气血调和。

胃脘部坚硬是有实症所以要急速攻下。

张 锡驹说：本经说：如果自行腹泻脉象应当微弱且厥冷。

现在脉象反而平和这是里有实证适宜攻下。

腹泻脉象迟缓而滑是里有实证腹泻不会自行停止应当攻下适宜用大承气汤。

【注释】脉象迟缓一般不会同时兼见滑象只有浮取时迟缓沉取时滑利这种情况才有可能。

现在腹泻脉象迟缓而滑说的是浮取迟缓、沉取滑利浮取迟缓表明外表平和沉取滑利表明里有实证。

想要止住因里实导致的腹泻仍然应当攻下使积滞去除腹泻自然就会停止适宜用大承气汤。

【集注】程应旄说：迟缓而滑利滑利在下（沉取）迟缓在上（浮取）可知是因为有物阻滞导致的迟缓并非寒邪阴盛导致的迟缓所以只要攻下所阻滞之物里实去除腹泻自然就会停止。

问：人患有宿食病如何辨别呢？老师说：寸口脉象浮而大按之反而涩尺部脉象也微而涩所以知道有宿食应当攻下适宜用大承气汤。

【按语】尺部脉象中的“微”字应当是“大”字如果是“微”字绝对没有当下之的道理。

【注释】寸口脉象浮而大按之反而涩是说按之脉象既大、又涩、且有力关上和尺部脉象也是如此。

大涩且有力是实证且气机不通畅的脉象所以知道有宿食应当攻下适宜用大承气汤。

【集注】程知说：滑脉表示有宿食宿食结滞在体内时间久了脉象就会变涩。

尺部候体内沉取候里所以宿食的脉象按之反而涩尺部脉象也大而涩。

腹泻且不想吃东西是因为有宿食的缘故应当攻下适宜用大承气汤。

【注释】刚开始腹泻就不想吃东西这是伤食后厌恶食物所以不想吃东西。

如果长期腹泻不想吃东西这是伤脾进食后饱胀所以不想吃东西。

现在刚开始腹泻就不想吃东西所以知道有宿食毫无疑问应当攻下适宜用大承气汤。

【集注】程应旄说：伤食后厌恶食物所以不想吃东西这与不能吃东西自然有区别。

腹泻有这种情况又没有其他虚症可知不是三阴经的腹泻而是宿食导致的腹泻所以应当攻下。

腹泻痊愈后到了发病时的年、月、日、时又复发的是因为病没有完全治愈应当攻下适宜用大承气汤。

【注释】腹泻痊愈后到了发病时对应的年、月、日、时又再次出现腹泻这是宿食积滞之病没有彻底攻除干净的缘故。

如果患者形体和气色没有衰败饮食情况还比较好应当攻下未清除干净的病邪自然就不会复发了适宜用大承气汤。

【集注】方有执说：“其期”指的是满一年的日期。

程应旄说：腹泻痊愈后残留在肠胃曲折之处的余邪没有清除干净这就是伏邪。

凡是遇到相应的时节而潜伏的病邪到了相应的时节就会发作这时攻下就能将其清除干净。

腹泻脉象反而滑利体内应当有需要祛除的积滞攻下就会痊愈适宜用大承气汤。

【注释】这是承接上一条相互阐发其义以详细说明脉象。

腹泻脉象反而滑利这表明症状看似虚而脉象实为实二者不相符。

如果患者形体和气色如常饮食也像往常一样这是有应当祛除而未祛除的积滞攻下就会痊愈适宜用大承气汤。

【集注】程应旄说：滑脉表示有实邪所以可以采用通因通用的治法。

病人腹中胀满疼痛这是实症应当攻下适宜用大承气汤。

【注释】腹中不胀满而疼痛病症可能属于虚证如果胀满且疼痛那就是实证了应当攻下适宜用大承气汤。

【集注】张璐说：腹中既胀满又疼痛无疑是实邪结聚必须急速攻下。

程应旄说：腹中胀满疼痛即便病在阴经也可以攻下不一定非要病在阳明经。

伤寒病后脉象沉沉脉表示里有实证攻下就能解除病症适宜用大柴胡汤。

【注释】伤寒病后病症没有解除脉象沉如果沉而有力就是里有实证适宜通过攻下解除病症。

然而患者必然在午后有轻微潮热所以选用大柴胡汤表里双解。

脉象双弦且迟缓必然胃脘部坚硬脉象大而紧这是阳证中有阴邪可以攻下适宜用大承气汤。

【注释】双弦是说左手关脉和右手关脉都出现弦脉。

左手关脉弦是肝脏本脉；右手关脉弦是木气克制土气。

弦脉主水饮迟缓脉主寒邪。

胃脘部坚硬是肝邪挟寒饮损伤脾胃所以不可攻下这是生姜泻心汤的适应证。

如果脉象大按之紧这是阳邪有余且阴邪也盛实这种坚硬是邪气有余导致的与脾胃受伤不同所以可以攻下适宜用大承气汤。

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