医宗金鉴清代医术指南辫坏病脉症并治篇13

伤寒病已经八九天误用攻下之法出现胸部满闷、心烦惊惕不安、小便不利、胡言乱语、全身沉重、不能转侧的用柴胡加龙骨牡蛎汤主治。

【注释】伤寒病八九天邪气尚未解除表证还没有完全消除不可使用攻下之法。

如果误用攻下邪气就会乘虚内陷。

邪在上焦轻的出现胸部满闷重的就会形成结胸胸部满闷是热邪进入胸部气机壅塞所致。

邪在中焦轻的出现心烦惊惕重的就会昏迷发狂心烦惊惕、胡言乱语是热邪侵扰心脏心神不能安宁。

邪在下焦轻的出现小便不利重的就会出现少腹满痛小便不利是热邪客于下焦水道受阻。

邪气壅滞三焦营卫之气不能运行水液没有出路就向外渗到肌肉肌肤所以全身沉重不能转侧。

用柴胡加龙骨牡蛎汤主治其主要思路在于和解少阳、镇静安神、攻补兼施。

【按语】此条所说的是阳经湿热导致的身体沉重如果认为是津液耗亡、血液涩滞阳气不能敷布属于阴经湿寒导致的身体沉重那就错了。

寒湿导致的身体沉重用真武汤、桂枝附子汤治疗因为口不渴表明里无热；热湿导致的身体沉重用白虎汤、柴胡加龙骨牡蛎汤治疗因为有谵语心烦表明胃中有热。

风湿、风温导致的身体沉重也不外乎兼寒或者兼热所以此汤中用茯苓、半夏、大黄作为佐药。

【集注】方有执说：胸部满闷是攻下之后里气虚弱表热之邪入里挟带着水饮向上搏结于胸膈所以心烦。

惊恐损伤心脏心脏藏神且居于膈上正气虚弱而邪气强盛所以心神不宁。

全身沉重、不能转侧是因为伤寒本来就全身疼痛津液耗亡而血液涩滞不利所以变为沉重且更加严重。

程知说：攻下之后出现心烦腹满用栀子、厚朴治疗因为邪气入腹；攻下之后出现胸部满闷、心烦惊惕用龙骨、牡蛎治疗因为邪气入心。

因为火劫导致心烦惊惕用桂枝、龙骨、牡蛎治疗是挽回外越的心阳；因为攻下导致心烦惊惕用柴胡、龙骨、牡蛎治疗是解除内郁的心阳。

大小陷胸汤证根据病位高下、病情缓急来区别；各种泻心汤证根据寒热虚实来辨别。

半夏、茯苓治疗痰饮黄芩、黄连降逆栀子、豆豉涌吐虚烦人参、附子回救阳虚攻下之后的治疗大法都完备在此了。

喻昌说：伤寒八九日过了本经才攻下可算是谨慎了。

谁知道外邪还没有完全解除邪气乘虚内陷邪气还在表的时候里面的病患就已经累及到神明在这种情况下要补天浴日（指挽回危局）难道是容易的事吗。

张璐说：这属于少阳的里证各家注释为心经病症是错误的。

因为少阳有三禁不可随意触犯。

虽然八九日过了本经才攻下尚且邪气内犯胃土受到损伤胆木失去滋养痰饮聚于膈上才出现这样的变证所以用小柴胡汤和解内外逐饮通津加龙骨、牡蛎来镇肝胆的惊惕。

柴胡加龙骨牡蛎汤方 柴胡（四两） 半夏（二合洗） 龙骨（一两半） 人参（一两半） 大黄（二两） 牡蛎（一两半） 茯苓（一两半） 铅丹（一两半） 桂枝（一两半） 生姜（一两半） 大枣（二枚掰开） 以上十一味药加入八升水煎煮至剩下四升放入切成棋子大小的大黄再煮一两滚滤去药渣每次温服一升。

【方解】这种病症是阴阳错杂的邪气所致；这个药方也是攻补错杂的药物组合。

柴胡、桂枝用来解除尚未清尽的表邪大黄用以攻逐已经内陷的里热人参、生姜、大枣能够补充正气、调和胃气茯苓、半夏可利水并降逆气龙骨、牡蛎、铅丹药性涩重能镇惊、收敛心神使神明安定。

这就是以错杂配伍的药物来治疗阴阳错杂之病症。

对于平素多汗的人如果再次大量发汗必然会出现神情恍惚、心慌意乱小便结束后阴茎疼痛（此处“与禹余粮丸”一句为衍文即多余文字禹余粮丸是治疗痢疾的药物与本病症不相符）。

【按语】禹余粮丸为涩痢之药与此症不合。

“与禹余粮丸”五字是多余的文字。

【注释】所谓汗家指的是平素就容易出汗的人。

重发汗指的是大量发汗。

心主司血液汗是心所主的津液大量发汗血液就会受到严重损伤心脏失去所依赖的物质基础所以会神情恍惚心志不能安宁。

津液在下部枯竭宗筋失去滋养所以小便结束后阴茎会疼痛。

【集注】方有执说：心主司血液并藏纳神明出汗过多就会导致血虚心的居所空虚神情恍惚、心慌意乱是因为心的居所空虚神明纷散。

阴指的是宗筋。

疼痛是因为津液枯竭宗筋失去了荣养。

程应旄说：心主司血液汗是心的津液平素多汗的人心虚血少是可想而知的。

再次大量发汗就会导致心脏失去滋养神明恍惚呈现出忡忡不安的样子这就叫做乱。

小肠与心互为表里心的津液亏虚小肠的水液也会枯竭所以小便结束后阴茎会疼痛。

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