医宗金鉴清代医术指南辫少阴病脉症并治全篇16

少阴病出现四肢逆冷患者有的伴有咳嗽有的伴有心悸有的小便不利有的腹中疼痛有的出现泄泻、肛门重坠这种情况用四逆散主治。

【注释】大凡少阴病出现四肢逆冷虽然大多是因为阴寒过盛阳气不能温煦体表但也存在阳气被阴邪郁遏不能向外宣通畅达从而导致四肢逆冷的情况。

所以会出现或咳嗽、或心悸、或小便不利、或腹中疼痛、或泄泻、肛门重坠等各种症状。

现在只是四肢逆冷没有其他明显的寒热症状这说明既没有需要温阳的寒证也没有需要攻下的热证只适宜疏通畅达阳气所以用四逆散主治。

【集注】李中梓说：按照少阴病用药有阴阳的区分。

如果是阴寒导致的四肢逆冷非干姜、附子不能治疗。

而这里所说的四逆证四肢必定不是特别寒冷或者指头微微温暖或者脉象不是沉微这是阴中蕴含阳气的证候。

只是因为气机不畅所以出现逆冷。

因此用柴胡疏散表邪芍药清解里热这本是调理肝胆的方剂而少阴病使用它是因为肾（水）与肝（木）同源。

用枳实通利上下气机用甘草调和三焦之气使气机宣通畅达那么四肢逆冷就可以痊愈。

程知说：伤寒病以阳气为主四肢逆冷有阴寒渐盛的征象此时如果使用攻下之法阳气就会更加亏损下陷而不能升发。

所以经典中说各种热邪传经发展到手足逆冷的情况最难辨别。

说它是寒邪在里很深重却没有脉象微弱欲绝的表现；说它是热邪在里很深重却没有烦躁口渴的症状。

这只是热邪入里结聚而阳气不能顺利运行到四肢。

这种病症应当用和解之法不应当用寒凉攻下之法所以经方中用药量轻少的没有比这个方剂更典型的了由此可见其轻缓解散的意义。

程应旄说：刚开始出现的四肢逆冷本来就不是热证也不是寒邪深重之证。

咳嗽、心悸有的小便不利似乎是水液停蓄；腹中疼痛、泄泻又似乎是寒邪凝结。

其中还兼有肛门重坠这一症状难道不是因为胃肠气滞经络不能宣通畅达吗？ 汪琥说：四逆散是用于阳邪传变进入阴经的情况是解除传经之邪并非治疗阴寒证。

大凡阳热至极六脉细弱言语声低神色倦怠安静手足清冷但并非厥冷类似阴证但大便干结小便频数牙齿干燥舌苔异常说明热邪已经伏于体内必然会发热。

如果使用热药那么体内热邪会更加炽盛；如果使用凉药热邪会被寒邪束缚而不能发散。

正确的方法只适宜调和肌表疏通气血那么里热自然会消除这就是仲景设立四逆散的原因。

四逆散方 甘草（炙） 枳实（破水渍炙干） 柴胡 芍药 将以上四味药各取十分捣碎后过筛用米汤送服一方寸匕一日服用三次。

若伴有咳嗽加五味子、干姜各五分这两味药同时也可治疗下利。

若伴有心悸加桂枝五分。

若小便不利加茯苓五分。

若咳嗽时伴有腹中疼痛加一枚炮制过的附子。

若出现泄泻、肛门重坠先用五升水加入三升薤白一起煮煮至剩下三升去掉药渣再放入三方寸匕的四逆散继续煮至剩下一升半分两次温服。

【方解】方剂名为四逆散与四逆汤都可治疗手足逆冷但四逆汤治疗的是阴邪导致的寒厥而四逆散治疗的是阳邪导致的热厥。

热厥是三阳经与厥阴经合病。

太阳经与厥阴经合病有麻黄升麻汤证、甘草干姜汤证；阳明经与厥阴经合病有白虎汤证、大承气汤证。

而此证是少阳经与厥阴经合病所以以柴胡为君药疏泄肝之阳气；以芍药为臣药泻肝之阴气；佐以甘草缓和肝的气机；使以枳实破除肝的逆气。

其他三味药与柴胡配伍能使药力外达少阳之阳内入厥阴之阴这样肝胆疏泄的特性得以顺遂手足厥冷也就可以疏通。

或有咳嗽或有下利是邪气与水饮在上在下致病加五味子、干姜温补中焦以散水饮。

或有心悸是水饮停留凌侮心脏加桂枝通阳以补益心脏。

或有小便不利是水饮蓄积在膀胱加茯苓利水以引导水饮排出。

或有腹中疼痛是寒邪凝结在里加附子温补中焦以止痛。

或有泄泻、肛门重坠是寒热郁结加薤白开通郁结以疏解寒热。

【集解】方有执说：人的四肢温和为正常所以把四肢不温和称为逆。

但四肢不温和还未发展到厥冷的程度说明热邪还没有深入所以用柴胡来解散用枳实来泻下用芍药来收敛用甘草来调和。

少阴病出现下利如果下利自行停止患者恶寒身体蜷缩而卧但手足温暖这种情况是可以治疗的。

【注释】少阴病如果出现恶寒、手足厥冷且下利不止这是阴寒之气过盛的表现。

如今下利能够自行停止手足能够自行转温虽然仍有恶寒、身体蜷缩而卧的症状但这是阴寒消退、阳气恢复的征兆所以说可以治疗。

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