医宗金鉴清代医术指南辫少阴病脉症并治全篇14

病人身体高热却反而想要添加衣物这是热在体表寒在骨髓；身体寒冷却反而不想靠近衣物这是寒在体表热在骨髓。

【注释】身体部位为表脏腑为里这是按照内外来区分表里。

皮肤为表骨髓为里；六腑为表五脏为里这是按照身体部位的深浅、脏腑的阴阳属性来区分表里。

“病人”指已经患病的人。

“身大热”是说全身内外都发热这是三阳经的病症表现。

反而想要靠近衣物这是假热热虽然在皮肤浅表之处但真正的寒实则在骨髓深处这是阴寒极盛导致的类似阳证的情况。

“身大寒”是说全身内外都寒冷这是三阴经的病症表现。

反而不想靠近衣物这是假寒寒虽然在皮肤浅表之处但真正的热实则在骨髓深处这是阳热极盛导致的类似阴证的情况。

【按语】这是通过病人的喜好和欲望来推测其寒热的真假从而确定阴阳病症。

应当与少阴病、厥阴病论述中表热里寒、里热表寒、脉象滑而手足厥冷、恶寒却不想靠近衣物、口燥咽干等条文相互参照学习。

【集注】成无己说：皮肤代表浅的部位骨髓代表深的部位；皮肤代表外在骨髓代表内在。

身体发热却想要靠近衣物是表热里寒；身体寒冷却不想靠近衣物是表寒里热。

大致来说表热里寒脉象必定沉迟；里热表寒脉象必定滑数必须仔细辨别。

郑重光说：皮肤是骨髓之外相对浮浅的部位；骨髓是皮肤之内相对深沉的部位。

想要靠近衣物是借助外在的温暖来抵御内在的寒冷这是真正的寒症；身体接触衣物就感到不适不在于衣物的厚薄这是假寒症。

不观察病人的喜好和欲望怎么能推测出真寒、真热从而确定疾病的标本呢？ 少阴病出现下利粪便清稀夹杂未消化的谷物里有寒邪而体表有热手足厥冷脉象微弱几乎摸不到身体反而不怕冷病人面色发红或者伴有腹痛或者干呕或者咽痛或者下利停止但脉象仍不出现这种情况用通脉四逆汤治疗。

【注释】少阴经对应肾肾的卦象类似坎卦。

一阳陷于二阴之中如果二阴过盛那么一阳必定衰弱阴邪就得以侵入体内孤阳因此而向外浮越。

下利清谷手足厥冷脉象微弱几乎摸不到这是里阴极其强盛的表现。

身体反而不怕冷面色反而发红体表反而发热这是阳气被格拒于外。

所以即便有腹痛、干呕、咽痛等症状也应当仿照白通汤的方法在四逆汤中加入葱白以消除阴寒恢复阳气。

【集注】程应旄说：热因寒邪格拒无论腹痛、干呕、咽痛都是下利过程中阳气被格拒的症状即使下利停止但脉象仍然像之前那样微弱欲绝不出现也不能认为里寒已经消退就随意治疗其外在的热象。

必须遵循四逆汤的用药原则在下部消除阴寒之邪只需加入葱白在下焦宣通阳气使阳气通畅脉象也就会出现这才是真正的痊愈。

林澜说：“格”就是拒格的意思。

也叫做“隔阳”即阴阳相互隔离。

又叫做“戴阳”阳气浮越于上如同戴在头上。

真寒之邪进入体内阴气没有不旺盛的然而其严重程度不过是阳气越微弱阴气就越旺盛罢了！ 通脉四逆汤方 甘草（炙二两）、干姜（三两体质强壮的人可用四两）、附子（生用去皮切成八片大的一枚）。

将以上三味药加入三升水煮取一升二合去掉药渣分两次温服服药后脉象随即出现的病就会痊愈。

面色发红的加葱白九根。

腹中疼痛的去掉葱白加芍药二两。

呕吐的加生姜二两。

咽痛的去掉芍药加桔梗一两。

下利停止但脉象不出的去掉桔梗加人参二两。

病症都与方剂的适应证相符的才服用此药。

【方解】在《伤寒论》中扶助阳气、抑制阴寒的方剂若中焦有寒阳气微弱不能向外通达以四逆汤为主方；若内外都寒阳气虚弱严重以附子为主药；若阴寒在下焦强盛将阳气格拒于上以白通汤为主方；若阴寒在体内强盛将阳气格拒于外以通脉四逆汤为主方。

由此可知四逆汤是推动阳气运行的附子是温补阳气的白通汤是宣通上下阳气的通脉四逆汤是通达内外阳气的。

现在脉象微弱欲绝里寒外热这是肾中阴寒强盛将阳气格拒于外所以用通脉四逆汤主治。

加倍使用干姜加入甘草辅助附子改名为通脉四逆汤是因为它能够极大地强壮元阳主持内外使外越的阳气回归体内。

此时人体的阴阳之气已经分离死亡就在顷刻之间如果以药性柔缓的甘草为君药怎么能迅速召回外越的阳气呢所以改用干姜。

然而必须加入与干姜等量的甘草是担心阳气涣散之余干姜、附子的药力过猛不能安养元气这就是所谓有节制的用药方法。

如果面色发红加葱白以通格拒于上的阳气。

腹痛的加芍药以调和在里的阴气。

呕吐的加生姜以止呕。

咽痛的加桔梗以利咽。

下利停止但脉象不出、气短的都加倍使用人参以生发元气恢复脉象。

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