医宗金鉴清代医术指南辫太阴病脉症并治全篇12

患伤寒医生误用攻下之法随后出现持续下利粪便清稀夹杂未消化的谷物同时伴有身体疼痛。

此时应当紧急救治里证；之后若身体仍疼痛但大便恢复正常就应当紧急救治表证。

救治里证适宜用四逆汤救治表证适宜用桂枝汤。

【注释】患伤寒时医生不分辨病症的表里、寒热、虚实就错误地使用攻下之法导致患者随后出现下利清谷且不止的情况这是里寒的表现。

虽然全身疼痛的表证还未解除但下利清谷不止说明里寒已经很严重按照治疗原则应当紧急救治里证；等到大便自行恢复正常而身体仍然疼痛不止时再救治表证即可。

救治里证适宜用四逆汤其能温补中焦战胜寒邪；救治表证适宜用桂枝汤可调和营卫。

【集注】王三阳说：对于这种病症应当留意是否为协热利必须仔细观察下利粪便的颜色如何以及病情的缓急程度不可轻易使用四逆汤和桂枝汤。

喻昌说：治疗时必须先解表后攻里才不会出现倒行逆施的弊病。

但如果里寒极为强盛就不得不先紧急救治里证等里证稍微稳定后再救治表证也就是说在救里之后再进行救表。

下利清谷的情况下不可攻表若强行发汗必然会导致腹部胀满。

【注释】这是进一步详细说明上一条如果不先救治里证就发汗解表从而阐明太阴、少阴同病的症状。

下利清谷表明太阴经的寒邪已经传至少阴经即便有身体疼痛的症状也不可攻表。

若错误地攻表发汗即便汗出太阳经的表证虽解但太阴经寒邪凝滞必然会出现腹部胀满。

出现下利、腹胀满同时伴有身体疼痛的症状应当先温里然后再攻表。

温里适宜用四逆汤攻表适宜用桂枝汤。

【注释】这一条承接上一条从不同角度阐述症状以明确先治里后治表的治疗原则。

下利腹胀满是里有寒邪；身体疼痛是表有寒邪。

凡是表里寒邪同时出现的病症总体上都应以温里为首要任务。

所以应当先温里后攻表。

温里适宜用四逆汤攻表适宜用桂枝汤。

【集注】方有执说：里虚表实正因为里虚所以要先温里；正因为表实所以可以后攻表。

发汗之后出现腹胀满的症状宜用厚朴生姜半夏甘草人参汤治疗。

【注释】发汗之后表证已经解除但出现腹部胀满这是太阴经里气虚弱导致的胀满。

所以用厚朴生姜甘草半夏人参汤治疗该方具有消除胀满、补中益气、降逆气的功效。

【集注】成无己说：呕吐之后的胀满以及攻下之后的胀满都认为是实证是说邪气乘虚进入里部而形成实证。

发汗之后表证已经解除却出现腹胀满可知并非里实而是因为太阴经气虚脾气不能通畅运行所以壅滞而出现胀满。

用这个汤来调和脾胃、降逆气是合适的。

汪琥说：这一条是发汗后气虚导致的腹胀满患者虽然腹胀满但腹中没有实邪所以无疑应当使用人参、炙甘草等甘温补药。

张锡驹说：这是说发汗损伤了脾气。

脾主腹部所以腹满是太阴经的主要病症。

发汗后出现腹胀满就可知患者平素脾气虚弱现在脾气更加虚弱就不能正常运化转输浊气不能下降清气不能上升从而导致胀满。

厚朴生姜半夏甘草人参汤方 厚朴（炙去皮半斤）、生姜（洗净半斤）、半夏（洗净半升）、甘草（炙二两）、人参（一两） 将以上五味药加入一斗水煮取三升去掉药渣每次温服一升一日服三次。

发汗之后病症没有解除出现腹部胀满疼痛的情况应当急下适宜用大承气汤。

如果腹部胀满没有减轻即便稍有减轻也微不足道也应当攻下适宜用大承气汤。

【注释】这是对上一条内容的详细阐述从不同角度说明其含义以区别相应的治法。

发汗之后表症已经解除腹部胀满但不痛这是腹部胀满有时减轻减轻后又恢复原样的虚性胀满应当用温法属于厚朴生姜半夏甘草人参汤的适应证。

现在发汗之后表证没有解除腹部胀满且疼痛剧烈这是腹部胀满没有减轻即便减轻也不明显的实性胀满应当攻下适宜用大承气汤。

因为里证急迫所以先攻下里实之后再调和表证。

【集注】喻昌说：“减不足言”这四个字将腹部胀满的情形描绘得淋漓尽致。

可见胀满程度达到十分即便减去一分或二分也不足以削弱其胀满的态势。

这就是即便有表邪未解也应当攻下而无需迟疑的原因。

程应旄说：攻下之后腹部胀满依旧即便减去一分或二分也算不得真正的减轻。

不妨再次攻下一定要以胀满完全消除为标准。

刘宏璧说：太阴经原本没有攻下之法。

从经络角度看各经都有不可攻下的道理；从脏腑角度看太阴经更没有可攻下之处对于桂枝加大黄汤的应用怎能没有疑问呢？要知道脾与胃相表里太阳经病误下太阴经受邪如果胃中有宿食那么脾会因为胃的实邪而变得充实也会因为太阳经的邪气而疼痛。

既然已经出现大满大痛形成胃实之症就不是桂枝加大黄汤所能治疗的所以适宜用大承气汤。

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