医宗金鉴清代医术指南辫少阳病脉症并治全篇15

患伤寒十三天病仍不解除出现胸胁胀满且呕吐傍晚时分发潮热随后又出现轻微腹泻。

这本是柴胡汤的适应证正常攻下后不应该腹泻现在反而腹泻可知是医生用丸药攻下这不是正确的治法。

出现潮热说明是实证应该先给予小柴胡汤以解除表邪然后用柴胡加芒硝汤治疗。

【注释】一般来说伤寒过了传变周期病仍不解热邪转归到胃腑的情况较多都应该攻下。

现在伤寒十三天病不解除已过传变周期出现胸胁胀满且呕吐傍晚时分发潮热随后又轻微腹泻这本是大柴胡汤的适应证。

正常攻下后大便不应泄泻现在反而泄泻询问得知是医生用丸药迅速攻下这不是正确的治疗方法。

迅速攻下虽然水液被泻去但燥结的部分仍然存在担心医生会认为泻下后的腹泻是虚证所以又指出：出现潮热说明是实证是可以再次攻下的。

但是胸胁的邪气还没有解除所以应该先给予小柴胡汤以解除少阳经的表邪再用小柴胡汤加芒硝来攻下少阳经的里实。

不用大黄而加芒硝是因为里实的情况并不急迫而且已经经过迅速攻下只是想要软坚润燥而已！这又是攻下中兼有调和的意思。

【集注】《内台方》议说：出现潮热说明是实证为什么不用大柴胡汤、大小承气汤攻下却用芒硝呢？因为潮热虽然属实但已经先用丸药损伤了脏腑如果再用大黄攻下那么脾气就会受伤而形成坏证所以只用芒硝润燥来通利大便。

方有执说：十三天是过了传变周期。

病不解除是形成了坏症这是因为医生治疗不当。

从“以上”到“非其治也”是推究坏证形成是由于医生的失误。

从“以下”到末尾是补救失误的治法。

柴胡加芒硝汤方 在小柴胡汤的配方中加入芒硝六两其余的按照前面的煎服方法服用如果病不解除就再服。

伤寒十三天病仍不解除且已过了传变周期出现谵语症状这是因为体内有热应当用汤剂攻下里热。

如果小便通畅大便就应当硬结然而现在反而出现腹泻脉象平和协调可知是医生用丸药攻下导致的这不是正确的治疗方法。

如果是自行腹泻脉象应当微弱且手足厥冷现在脉象反而平和这表明是体内有实热应当用调胃承气汤治疗。

【注释】这一条承接上一条相互阐发其义以详细说明治法。

伤寒十三天病不解除且过了传变周期出现谵语是因为体内有热应当用汤药攻下里热。

但是上一条提到的潮热之热热在表里大便应当不硬结；而这一条谵语之热热已归聚到胃腑按照常理大便应当硬结。

如果小便通畅大便本应硬结现在大便不硬结反而腹泻脉象平和协调就知道是医生用丸药攻下导致的腹泻这不是正确的治法。

如果不是经过丸药攻下而是自行腹泻那么就是里气虚弱里虚导致的腹泻脉象应当微弱且手足厥冷现在脉象反而平和而不微弱厥冷这表明是体内有实热并非里虚有寒虽然有腹泻也是热利。

仍然应当攻下里热所以用调胃承气汤治疗。

伤寒三天三阳经的邪气已传变完毕三阴经应当受到邪气侵袭然而患者反而能够进食并且不呕吐这表明三阴经没有受到邪气侵袭。

【注释】伤寒之邪第一天太阳经受邪第二天阳明经受邪第三天少阳经受邪第四天太阴经受邪第五天少阴经受邪第六天厥阴经受邪这是传经的一般次序。

现在伤寒三天三阳经的表邪传变完毕三阴经应当受邪患者此时应当不能进食而且呕吐现在反而能够进食并且不呕吐这说明里气调和三阴经没有受到邪气侵袭。

然而这只是《内经》根据大概情况而言终究不能完全以日数来拘泥。

【集注】成无己说：表邪传里里气不和就会不能进食而且呕吐现在反而能够进食并且不呕吐这表明邪气没有传入阴经只是在阳经。

方有执说：阳指表而言阴指里而言能够进食且不呕吐表明里气调和且胃气恢复由此可知阴经没有受到邪气侵袭。

汪琥说：邪气在少阳经原本会呕吐不能进食现在反而能够进食并且不呕吐可以证明里气调和而且少阳经的邪气自行解除。

里气既然调和且少阳经的邪气解除那么邪气不传至三阴经是可以肯定的所以说三阴经没有受到邪气侵袭。

伤寒六七天体表没有明显大热而患者出现躁烦的症状这是因为阳邪离开表部传入里部进入三阴经的缘故。

【注释】伤寒六七天正是邪气将要传入里部的时候。

体表没有明显大热说明表热轻微。

躁烦表明里热亢盛。

这就是阳邪离开表部传入里部即阳邪从表传入三阴经。

【集注】成无己说：内热称为烦指心中郁闷烦躁；外热称为躁指身体外部发热躁动。

内热是有根之火所以只是烦而不躁或者先烦后躁的都可以治疗；外热是无根之火所以只是躁而不烦以及先躁后烦的都难以治疗。

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