医宗金鉴清代医术指南辫阳明病脉症并治全篇22

如果出汗并伴有谵语是因为胃中有燥屎。

这是由于风邪侵袭需要攻下时要等邪气过了阳明经阶段才可以使用攻下之法。

如果攻下太早就会导致语言错乱这是因为表虚里实的缘故。

待合适时机攻下病症就会痊愈适宜用大承气汤治疗。

【注释】患者出汗且谵语是因为胃中原本就有燥屎这是太阳经风邪传变而来。

攻下之法必须等到太阳经的邪气已经越过阳明经进入阳明腑时方可使用。

若攻下过早里热还未完全凝结不但热邪不能除尽还会使正气虚弱热邪乘虚向上扰乱心神从而导致语言错乱。

这种表虚汗出、里实谵语的情况必须等待邪气过经入腑后再攻下病症才会痊愈适宜用大承气汤。

【集注】方有执说：“过经”是说宁可等待一段时间并非一定要等到十三日之后。

程知说：这是说谵语时攻下不可过早。

已经出汗且谵语那么胃中必定有燥屎这属于风邪致病。

风为阳邪阳邪入里就会导致谵语。

但必须六七天后才可以攻下攻下太早风邪在表还未解除就全部入里里邪变得燥实语言会更加混乱。

阳明病出现谵语、潮热却反而不能进食胃中必定有五六枚燥屎。

如果能进食只是大便干结而已。

（此句调整后逻辑为：阳明病出现谵语、潮热却反而不能进食胃中必定有五六枚燥屎此时适宜用大承气汤攻下。

如果能进食只是大便干结不应使用大承气汤攻下。

） 【按语】“宜大承气汤下之”这句话应该在“必有燥屎五六枚”之后才符合应当使用大承气汤攻下的意思。

如果只是大便干结就用大承气汤攻下就完全违背了仲景顾虑误下、谨慎攻下的宗旨。

【注释】阳明病患者出现谵语、潮热却不能进食可知胃中燥屎已经结实适宜用大承气汤攻下。

如果能进食可知胃气即将调和只是大便干结罢了此时应当采用导便之法不可攻下。

【集注】张璐说：这是通过能否进食来辨别燥结的轻重程度。

潮热、谵语都是胃中热盛所导致的胃热通常能消化谷物现在反而不能进食这必然是热邪损伤了胃中津液使气化功能不能下行燥屎上逆攻胃的缘故适宜用大承气汤迅速祛除亢盛至极的阳热以挽救即将衰竭的阴液。

如果能进食说明胃中气化功能正常热邪不盛津液没有受到太大损伤虽然大便干结但不久后会自行排出不必用药否则反而会损伤胃气。

出现腹泻并伴有谵语的情况表明体内有燥屎适宜用小承气汤治疗。

【注释】腹泻通常意味着里气虚弱而谵语则表明里有实邪。

如果脉象滑大且伴有里急的症状就可知体内必定有宿食积滞。

所腹泻之物必然浓稠黏腻且气味臭秽这表明是热邪与宿食相互结合导致的由此可以判断体内有燥屎适宜用小承气汤攻下。

由此推论可知判断是否有燥屎不在于大便干结与否而在于是否有里急的症状以及大便是否臭秽。

【集注】汪琥说：腹泻是肠胃的疾病。

如果同时出现谵语就是胃家实症与厥阴经无关这是因为肠中有燥屎不能排出。

适宜用小承气汤治疗是因为这种情况属于半为下利、半为结滞只需缓缓攻下即可。

又有人问：既然已经腹泻那么热气得以向下排泄怎么还会导致谵语且有燥屎呢？回答是：这属于阳明腑实大热的病症胃中的糟粕被邪气壅滞留积在体内那些尚未干结的有时能够排出而已经干结的始终无法排出所以燥屎是导致腹泻的根源。

燥屎不能排出邪热就会向上侵扰心神从而出现谵语。

总之对于这种病症必须用手按压脐腹部若感到坚硬疼痛才是体内有燥屎的征象。

出现直视且谵语的症状如果伴有气喘胀满预示着死亡；若伴有腹泻同样预示着死亡。

【注释】上一条提到腹泻并谵语的情况是可治的而本条说腹泻且谵语的患者预示死亡。

要知道谵语并非死于腹泻而是死于直视。

直视是因为精气不能贯注于眼睛；谵语是因为神志不能守持于心这已经属于凶险的证候。

再加上气喘胀满这是阳气向上脱失的表现所以说预示着死亡。

伴有腹泻是阴气向下脱失的表现所以也说预示着死亡。

【集注】方有执说：直视是因为精气不能滋养眼睛；谵语是因为神志不能主宰心神。

气喘表明阳气在上部争扰腹泻表明阴气在下部争扰胃属中焦土阴阳在上下争夺而中焦之气不能守持所以没有办法治疗都预示着死亡。

发汗过多如果又再次发汗就会导致阳气耗损出现神志不清胡言乱语。

此时若脉象短预示死亡；若脉象平和还有生机。

【注释】患太阳病发汗过多而病仍不解又再次发汗导致阳气与津液都大量耗损热邪趁着体内燥热传入阳明经从而引发谵语。

谵语是胃中有热、阳气亢盛的表现。

脉象短是正气虚弱、阴气不足的象征。

阳热之病出现阴寒之脉象表明阴气胜过阳气所以预示死亡。

如果脉象不短说明阴阳之气能够自行调和所以还有生机。

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