医宗金鉴清代医术指南辫阳明病脉症并治全篇17

猪苓汤方 猪苓（去皮）、茯苓、阿胶、泽泻、滑石（打碎。

各一两） 以上五味药加水四升先煮猪苓、茯苓、泽泻、滑石四味药煮取二升去掉药渣加入阿胶烊化溶解每次温服七合一日服三次。

【方解】赵羽皇说：仲景创制猪苓汤用来治疗阳明、少阴二经的水热之症。

然而其主旨全在于益阴并非单纯利水。

因为伤寒表虚时最忌讳阳气耗散而里虚时又担心阴液耗损。

这里所说的阴液耗损指的是肾中的阴液与胃中的津液。

所以阴虚的人不但大便不可轻易攻下小便也忌讳通利过度倘若阴虚之人过度渗利小便那么津液反而会耗竭。

方中阿胶质地黏稠能养阴润燥；滑石性质滑利能清热利水；再佐以猪苓、茯苓渗湿泻下既能疏泄浊热而不使其壅滞瘀积又能滋养真阴而不会过于枯燥是利水而不伤阴的良方。

所以利水的方法在太阳经用五苓散是因为太阳经主管寒水所以加桂枝来温通这是通过暖肾来促进水液运行；在阳明、少阴经用猪苓汤是因为这两经都关系到津液特意用阿胶、滑石来润燥这是滋养无形的阴液来运行有形的水液。

虽然都是利水之法但用药的寒热温凉截然不同只有明达之人才能知晓。

脉象浮而大心下反而坚硬有热象。

如果病属里（脏）可以攻下不可发汗；如果病属表（腑）不可使小便频数。

因为小便频数会导致大便干结汗出多则热邪容易痊愈汗出少则大便困难若脉象迟缓暂时还不可攻下。

【注释】“属脏”指的是病在里；“属腑”指的是病在表。

“溲”指的是小便。

脉象浮而大这是太阳经与阳明经的脉象。

浮脉主表大脉主里现在太阳经浮脉所主的表证未解而心下反而坚硬表明阳明经的里证也较为急迫此时应权衡是发汗还是攻下。

假如里有热邪结实之象攻下是毫无疑问的不必先发汗解表。

如果没有热邪结实之象而仅有浮脉所主的表证不但不能攻下即便小便不利也不能利小便仍应当解表。

这是因为担心小便频数、汗出过多会耗亡津液导致大便干结从而使热邪更加结实。

如果汗出少且脉象迟缓即便有大便干结里实也尚未形成同样不可攻下。

【集注】王肯堂说：《伤寒论》提到脉象浮大反而发汗、攻下是错误的治法。

这里因为心下坚硬且有热象可知邪气已传入里所以要舍弃脉象而依据症状来论治。

对于大便干结的情况可以攻下；对于小便却不可以通利这是为什么呢？回答是：攻下大便可使内热消除通利小便则会损伤津液。

林澜说：心下坚硬与腹部坚硬胀满不同。

腹部坚硬表明邪气已经结聚成实而这里仅是心下坚硬自然与那种非攻下不可的情况不同。

将“腑”与“脏”对举来说是为了表明一种是邪气入里一种仍是邪气在表的意思。

阳明病脉象迟缓进食难以吃饱吃饱后就会稍微感到心烦、头目眩晕必然小便困难这是将要发生谷疸的表现。

即便使用攻下之法腹部胀满依然照旧之所以这样是因为脉象迟缓的缘故。

【注释】患阳明病不大便进食后仍像饥饿一样但进食后就腹部胀满脉象数的属于胃热是可以攻下的证候。

如今脉象迟缓迟脉主中焦有寒中焦有寒就不能运化谷物所以虽然饥饿想要进食却难以吃饱吃饱后就会烦闷这是脾胃健运功能失常。

清阳之气受阻不能上升所以头目眩晕；浊阴之气受阻不能下降所以小便困难。

食物郁积、湿邪瘀滞这是将要发生谷疸的征兆与阳明热湿导致的腹部胀满、发黄不同。

即便攻下腹部胀满暂时减轻但不久又恢复原样之所以这样是因为脉象迟缓中焦有寒。

【集注】方有执说：迟脉表示寒邪不能运化谷物所以进食难以吃饱。

湿邪郁积而熏蒸气机上逆而不能下行所以稍微感到心烦、头目眩晕、小便困难。

疸就是黄疸病。

谷疸是水谷之湿邪蒸发而导致身体发黄。

张璐说：攻下后腹部胀满依然如故这是因为腹部胀满已经是邪气内陷脉象迟缓表明胃气不实只是攻下糟粕疾病既不能解除反而会对身体造成损害。

阳明症本来应当攻下阳明病发展到腹痛尤其应当紧急攻下。

唯独这一证候攻下后腹部胀满必然照旧因为脉象迟缓则胃气空虚津液不充足这种胀满只不过是虚热内盛与热邪结聚应当攻下的情况不同。

由此可见脉象迟缓、胃气虚弱不但攻下没有益处即便发汗、利小便的方法也不可用只应当用调和之法比如用甘草干姜汤先温补中焦然后少量给予调胃承气汤来微微调和胃气就可以了。

程应旄说：热邪蓄积形成黄疸的腹部胀满攻下可以消除。

而这种情况是水谷之气不能宣泄是胃气虚寒导致的攻下会使胃虚的情况更加严重。

所以腹部胀满依然如故。

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