医宗金鉴清代医术指南辫阳明病脉症并治全篇14

阳明病使用攻下之法后患者心中感到烦躁郁闷如果胃中有干结的粪块还可以再次攻下。

若只是腹部稍微胀满大便开始干硬后面必定稀软就不可再攻下。

如果确定有干结的粪块适宜用大承气汤。

【注释】阳明病攻下之后患者心中烦躁郁闷：若腹部胀满严重不大便小便频数可知胃中未完全排出的干结粪块又变硬了这时才可以再次攻下。

若只是腹部稍微胀满就不可攻下。

误攻下必然会出现腹部胀满、不能进食、饮水就呃逆等变症。

如果确实有干结的粪块适宜攻下的就用大承气汤攻下。

【集注】方有执说：“可攻”以上的内容是针对有放屁现象而言。

“懊憹”有烦躁郁闷、悔恨难受之意。

大概是药力不足以战胜病邪干结的粪块想要排出却不能所以说“可攻”意思是应当再服汤药来促使干结粪块排出。

“腹微满”以下的内容是针对没有放屁现象而言。

大便开始干硬后面稀软说明里热较轻所以说“不可攻之”意思是应当停止服药不要再服。

程知说：这是说有干结的粪块就可以用大承气汤攻下。

攻下之后心中烦躁郁闷的是虚烦应当用栀子豉汤。

如果胃中有干结的粪块就不是虚烦所以可以攻下。

腹部胀满不严重就没有一定要攻下的依据有干结的粪块就不会是先干硬后稀软的情况所以可以攻下。

又说：大便干硬与干结的粪块不同。

大便干硬是指大便充实胀满且干硬；干结的粪块是指胃中宿食因胃热而结成干燥如丸状的粪便。

所以大便干硬还有用小承气汤的可能；若是干结的粪块就没有不用芒硝咸寒之药的。

程应旄说：最后一句是对“可攻”一句的重申以确定治疗方法。

得病两三天脉象虚弱没有太阳病和柴胡汤证（少阳病典型表现）出现烦躁、胃脘部坚硬。

到了四五天即便患者能进食也只能用小承气汤少量给予稍微调和胃气使患者稍微舒适。

到第六天再给一升小承气汤。

如果六七天不大便且小便量少即便患者不能进食大便也只是开始干硬后面必然稀溏说明大便还没有完全干结此时贸然攻下大便必然稀溏。

必须等到小便通利确定大便已经干结才可以攻下适宜用大承气汤。

【注释】得病两三天没有太阳经和少阳经的症状出现烦躁、胃脘部坚硬到了四五天还不大便。

如果脉象洪大属于正阳阳明胃家实证攻下是没有疑问的。

现在脉象虚弱即便胃气调和能进食也不可轻易攻下只能用小承气汤少量给予稍微调和胃气让患者稍微舒适。

第二天仍然不大便接着再用小承气汤促使排便。

如果六七天一直不大便而且小便量少即便不能进食也说明胃中还没有干燥大便还没有完全干结此时如果大力攻下刚开始可能大便干硬随后必然稀溏。

必须等到小便通利知道大便已经干结才可以攻下适宜用大承气汤。

【集注】方有执说：提到太阳病却不说用什么药是因为太阳病有桂枝汤证和麻黄汤证的不同；提到少阳病就说用柴胡汤是因为少阳病主要用柴胡汤主治。

凡是这样行文的都是相互阐发的意思。

因为没有太阳经和少阳经的症状所以知道这属于阳明病因为脉象虚弱所以适宜轻微调和。

从“至六日”以下就是依次叙述可以攻下和不可以攻下的分寸。

程应旄说：能进食是因为邪结在肠间而胃中火气旺盛。

先少量给予小承气汤调和胃中的火气让患者稍微舒适后再将之前的药量增加到一升以去除肠中的积结。

已经用了小承气汤却又减少剂量接着给药是因为脉象虚弱的患者胃气向来虚弱而且患病时间又不长。

张璐说：这一段中能进食和不能进食完全与辨别感受风寒的强弱无关。

意思是说能进食不能因此就认为是胃强而轻易攻下；不能进食也不能因此就认为胃中有燥屎而轻易攻下。

阳明病脉象迟缓虽然出汗但不恶寒患者身体必然沉重呼吸短促腹部胀满而且气喘。

如果有潮热症状这表明表症将要解除可以攻下里实。

如果手足不断出汗这说明大便已经干结用大承气汤主治。

如果出汗多轻微发热而且恶寒这表明表症还没有解除。

如果没有潮热就不可以用承气汤。

如果腹部胀满严重大便不通可以用小承气汤轻微调和胃气不要让患者大量泄泻。

【注释】阳明病脉象迟缓虽然出汗但不恶寒表证将要解除然而脉象不坚实此时还不可以攻下。

如果患者身体沉重这是热邪困于身体；呼吸短促而且气喘是热邪壅滞于上；腹部胀满、有潮热是热邪聚集在中焦；手足不断出汗大便已经干结是热邪结聚于下焦。

这样才表明外邪已经解除里实已经形成才可以攻下用大承气汤主治即可。

如果出汗轻微发热而且恶寒那么表证还没有解除；没有潮热说明里实还没有形成不可以用承气汤。

即便有里急、腹部胀满严重、大便不通等症状也只适宜用小承气汤轻微调和胃气不要让患者大量泄泻这是因为脉象迟缓的缘故。

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