医宗金鉴清代医术指南辫太阳病脉症并治下篇14

经过发汗或者攻下之后疾病仍然没有解除反而出现烦躁的症状此时用茯苓四逆汤主治。

【注释】这一条又承接上条而言。

先发汗后攻下从治疗法则来说并没有错误疾病本应解除但却仍未解除反而出现烦躁这就需要与其他情况区别并确定治法。

大概是因为发汗、攻下都过度了导致表里都虚弱阴寒太盛阳气被格拒所以昼夜都出现这种烦躁不安的症状。

应当用四逆汤振奋阳气以克制阴寒再加上茯苓来抑制阴邪佐以人参来扶助正气这样阳气得以增长阴寒得以消减正气恢复邪气退却疾病自然解除烦躁也会平息。

大青龙汤证中因不出汗而导致的烦躁是还没有经过发汗、攻下时的烦躁属于实证；而这一条中疾病没有解除所出现的烦躁是在发汗、攻下之后的烦躁属于虚证。

然而脉象的浮紧与沉微自然应当加以辨别担心医者误判所以反复强调。

【集注】汪琥说：伤寒经过发汗、攻下烦躁应当停止疾病也应解除。

但如果是阴寒过盛导致的烦躁强行发汗就会使表气疏松而阳气亡失；再进行攻下就会使里气虚弱而阴液耗损。

卫阳失去保护营阴内虚邪气仍然没有解除反而又生出烦躁这也是虚烦虚躁属于假热的征象。

只适宜温补不应当再去驱散邪气所以用茯苓四逆汤主治。

茯苓四逆汤药方 茯苓（六两）、人参（一两）、甘草（炙二两）、干姜（一两半）、附子（生用去皮切成八片一枚） 以上五味药加入五升水煮取三升去掉药渣每次温服七合一天服三次。

【方解】对于表里的病症如果治疗方法不当先是过度发汗之后又过度攻下或者攻下之后又过度发汗一误再误就会变成坏病。

如果患者阳气强盛并从阳化热就会转属三阳经的病症；如果阳气衰弱并从寒化就会归属于三阴经的病症。

这两条所提到的烦躁都属于坏病。

烦躁虽然六经病症中都可能出现但多见于太阳经和少阴经因为太阳经是真阴的标象少阴经是真阳的根本。

没有经过发汗、攻下而出现的烦躁大多属于阳证其脉象实大症状为发热口渴此时烦是因为阳盛躁是因为阴虚。

经过发汗、攻下后出现的烦躁大多属于阴证其脉象沉微症状为出汗、四肢厥冷此时烦是因为阳虚躁是因为阴盛。

先攻下后发汗从治疗法则来说是错误的此时体表没有高热体内不呕吐、不口渴看似阴阳自行调和而实际上是阳虚阴盛。

所以虚阳在阳分扰动导致白天烦躁不能入睡；强盛的阴寒在阴分独自主宰所以夜间安静；脉象沉微这是真阳将要虚脱而出现的烦躁。

使用干姜附子汤振奋阳气以与阴气相配。

干姜、附子是阳中的阳药生用则药力更为锐利不加入甘草药力就更为猛烈比四逆汤的药力更峻猛因为要救治阴阳相离的危急情况所以应当迅速用药。

先发汗后攻下从治疗法则来说是正确的但疾病仍然没有解除反而增加了昼夜烦躁的症状这也是阴寒太盛格拒阳气导致的烦躁使用茯苓四逆汤抑制阴寒以恢复阳气。

茯苓禀受天地太和之气化育而成能够伐除水邪而不损伤阳气所以作为君药；人参能在阳气将绝之时生出元气在血脉将要断绝之际通畅血脉所以作为佐药；人参配伍干姜、附子补气的同时能够增益阳气；干姜、附子配伍茯苓补阳的同时能够泻除阴邪；再用甘草调和诸药相比四逆汤药性稍缓因为阴阳相互格拒所以用药应当缓和。

一方去掉甘草一方加入人参、茯苓缓急的区别就自然显现出来仲景用药的精妙之处就体现在这里。

患太阳病先用攻下之法而病未痊愈于是又用发汗之法因此导致表里都虚弱患者因而出现头目昏蒙的症状。

头目昏蒙的患者若能出汗则可自行痊愈。

之所以如此是因为出汗后表气调和。

若发现里气尚未调和然后再用攻下之法。

【注释】太阳经表的病症应当发汗却未发汗先用攻下之法而病不痊愈接着又进行发汗因此导致表里都虚弱由于虚弱患者出现头目昏蒙这是必然的道理。

所谓“冒家”指的是所有因为疾病而出现昏蒙症状的患者。

然而“冒家”有的会出汗而自行痊愈之所以这样并非表里都虚弱而是邪气与正气都已衰弱表里自然调和。

能出汗而自愈是表气调和；能通过下利而自愈是里气调和。

若发现里气尚未调和然后再用攻下之法适宜用调胃承气汤来调和。

由此推论若发现表气尚未调和然后再用发汗之法应当用桂枝汤来调和这层意思虽未明说但不言而喻。

【集注】程知说：“冒”是指神识不清楚好像有东西蒙蔽一样。

能够出汗表气调和则邪气解除。

表气调和而里气未和然后再用攻下之法要明白不能因为患者头目昏蒙就认为是邪气入里从而导致错误地使用攻下之法也不能因为头目昏蒙就认为表证未解又错误地使用发汗之法。

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