医宗金鉴清代医术指南辫太阳病脉症并治下篇13

外感伤寒全身没有很高的热度但出现口燥渴、心烦背部微微怕冷的症状应当用白虎加人参汤来治疗。

【注释】伤寒患者身体没有很高的热度不烦躁也不口渴口中感觉正常背部怕冷这种情况用附子汤治疗属于少阴病。

如今这位伤寒患者身体没有很高的热度可知热邪逐渐从表传入里。

出现口燥渴、心烦的症状可知热邪已经传入阳明经。

虽然有背部微微怕冷这一症状看似像少阴病但少阴病的特点是口中感觉正常现在患者口燥渴说明口中不正常。

背部怕冷并非阳虚导致的怕冷而是因为阳明经内的热邪熏蒸于背部致使出汗后肌肤疏松所以才微微怕冷。

因此用白虎汤使其药力直入阳明经大力清解里热加用人参是特意考虑到患者出汗后肌肤疏松的情况。

【集注】喻昌说：这一条对病症的辨别最为细致。

脉象必定是滑而带浮全身没有很高的热度又不明显怕冷只是背部微微感觉怕冷这表明表邪即将解除。

患者口燥渴、心烦说明里热已经非常炽盛。

不能再犹豫等待而应当赶紧清热解表否则恐怕时间一长热邪深入津液枯竭就难以挽回了。

外感伤寒表证没有解除同时胃脘部有水饮之邪出现干呕、发热并且咳嗽的症状或者伴有口渴或者伴有下利或者伴有咽喉梗塞或者伴有小便不通畅、小腹胀满或者伴有气喘的用小青龙汤主治。

【注释】“伤寒表不解”指的是脉象浮紧、头痛、身体疼痛、发热、无汗、怕冷等症状依然存在。

“心下有水气”指的是出现干呕与咳嗽的症状。

然而水饮导致的病症并不单一所以说：或者口渴或者下利或者咽喉梗塞或者小便不通畅、小腹胀满或者气喘这些都是水饮之邪致病的症状因此都用小青龙汤按照相应的方法进行加减来主治这些病症。

经典中说：三焦是负责疏通水道的器官水液由此排出。

膀胱是储存津液的器官通过气化作用才能排出尿液。

太阳经受到邪气侵袭如果没有水饮之邪病症只在经络；如果有水饮之邪病症必然会影响到脏腑。

病在脏腑则膀胱的气化功能失常三焦的水液运行就会失去正常通道水饮停留在上焦就会出现咳嗽、气喘或者咽喉梗塞；停留在中焦就会出现口渴、干呕或者腹部胀满；停留在下焦就会出现小便不通畅、小腹胀满或者下利。

凡是水液运行所经过的地方都可能因水饮停滞而发病。

小青龙汤既能发散太阳经表的实邪又能消散三焦的寒饮也是发汗方剂中的峻猛之剂与大青龙汤都很有名。

一个用于治疗太阳经表实邪所致的热躁一个用于治疗太阳经表实邪兼有的寒饮。

【集注】程知说：这一条阐明了伤寒表症没有解除水饮积聚在胃脘部采用散寒涤饮的治法。

汪琥说：《伤寒明理药方论》中说：青龙汤主治风寒两伤的疾病确实如此。

伤寒表证不解可用麻黄来发汗；中风表证不解可用桂枝来发散。

只是当表证不解又加上胃脘部有水饮之邪时就不是这两个方剂所能发散的必须用小青龙汤才能祛除表里的邪气。

小青龙汤药方 麻黄（去除芦节三两）、芍药（三两）、五味子（半升）、干姜（二两）、甘草（炙三两）、半夏（洗净半升）、桂枝（三两）、细辛（三两）。

以上八味药加入一斗水先煮麻黄煮至水减少二升去掉上面的浮沫再放入其他药物继续煮至药汁剩下三升滤去药渣每次温服一升。

加减法 若口渴：去掉半夏加栝楼根三两。

若咽喉梗塞：去掉麻黄加炮附子一枚。

若小便不利、小腹胀满：去掉麻黄加茯苓四两。

若气喘：去掉麻黄加杏仁半升（去掉皮和尖）。

若轻微下利：去掉麻黄加荛花（如鸡蛋大小炒至颜色变红）。

【按语】加荛花如鸡蛋大小炒至颜色变红这肯定是传抄书写有误。

因为《本草》记载荛花属于芫花一类药物。

用它来攻逐水饮药力非常峻猛。

五分剂量就能使人腹泻数十次。

怎么会为治疗水饮停聚导致的轻微下利而用鸡蛋大小的荛花呢？似乎应当改为加茯苓四两。

【方解】太阳病有水饮停聚的情况分为两种：一是中风有汗属于表虚是五苓散的适应证；二是伤寒无汗属于表实是小青龙汤的适应证。

表实无汗所以合用麻黄汤与桂枝汤来解表。

去掉大枣是因为它性质黏滞；去掉杏仁是因为没有气喘症状若有气喘症状仍需加上；去掉生姜是因为已有干姜若有呕吐症状仍需使用生姜。

配伍干姜、细辛药性极温且发散力强使寒邪与水饮都能通过发汗而解除；配伍半夏以驱逐痰饮清除未尽的水饮；配伍五味子收敛肺气以收敛耗散损伤的肺气。

如果口渴去掉半夏加天花粉避免燥烈之性以滋生津液；如果轻微下利以及咽喉梗塞、小便不利、小腹胀满都去掉麻黄使其作用侧重于里而不是表。

加附子以散寒那么咽喉梗塞可止住；加茯苓以利水那么轻微下利可停止小腹胀满也可消除。

这个方剂与越婢汤都治疗水饮溢于肌表而导致的腹胀水肿适合通过发汗来解表的病症用药后往往能迅速消除症状。

越婢汤治疗有热的情况所以方中以石膏为君药来消散阳水；小青龙汤治疗有寒的情况所以方中配伍干姜、桂枝来消散阴水。

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