医宗金鉴清代医术指南辫太阳病脉症并治中篇19

本来因为过早攻下所以导致胃脘部痞塞于是给予泻心汤治疗。

但痞塞的症状没有解除患者出现口渴、口燥心烦小便不利的情况此时应当用五苓散主治。

【注释】本来是因为过早使用攻下之法所以形成胃脘部痞塞。

如果是热邪结聚成实导致的痞症就适宜用大黄黄连泻心汤这是寒下攻邪的方法；如果是外寒内热导致的痞症就适宜用附子泻心汤这是温下攻邪的方法；如果是虚热兼有水气导致的痞症就适宜用生姜泻心汤这是消散水饮的方法；如果是虚热且伴有呕吐的痞症就适宜用半夏泻心汤这是降逆止呕的方法；如果是虚热更甚导致的痞证就适宜用甘草泻心汤这是缓和急迫的方法。

现在根据各种泻心汤的适应证仔细辨证后选用然而痞证却没有解除那就应当进一步观察患者。

如果患者口渴、口燥、心烦、小便不利这并非是辨证不准确也不是药力不够。

而是因为水饮在体内蓄积津液不能正常运行所以痞症没有解除。

适宜用五苓散使水饮从外发散、从内通利汗出且小便通畅病症就会痊愈由此可以类推其他类似情况。

【集注】方有执说：用泻心汤治疗痞证而痞证不解除由此可知这不是气聚导致的痞证。

患者口渴、口燥、心烦、小便不利是因为津液涩滞不能运行水饮潜伏凝结。

五苓散能够通利水道、滋生津液津液生成则口渴心烦症状停止水液通利则痞证自然消除所以这又是消除痞满的一种方法。

程应旄说：各种泻心汤对于开散郁结、清荡邪热、补益虚损可以说已经很完备了。

然而这些治法主要针对上、中二焦也有痞证在上焦但治疗却针对下焦的情况这就需要采用不同的治法。

虽然痞证的起因相同但如果患者口渴、烦躁、小便不利就可知是攻下之后胃气虚弱导致水饮在体内蓄积津液不能运行痞证没有出路并非热邪结聚。

用五苓散主治可使水饮之浊阴从下焦排出那么在上焦的清阳自然就不会受到阻滞。

况且五苓散能够宣通气化兼以祛除表里之邪使病邪不通过泻心的方式而是通过膀胱排出这又是一种治法。

伤寒患者服用汤药后腹泻不止胃脘部痞塞坚硬服用泻心汤后又用其他药物攻下腹泻仍然不止医生给予理中汤腹泻反而更加严重。

理中汤是调理中焦的。

而此腹泻病在下焦应当用赤石脂禹余粮汤主治；如果腹泻还是不止就应当通利小便。

【注释】伤寒患者服用汤药后腹泻不止胃脘部痞塞坚硬这是误下导致的。

腹泻且痞塞坚硬这属于虚痞服用泻心汤本来是符合治法的。

但痞症没有痊愈又用其他药物攻下痞症虽然消除但腹泻不止医生给予理中汤温里腹泻却更加严重。

医生不知道理中汤是调理中焦的而此腹泻病在下焦属于滑脱不禁。

所以应当用赤石脂禹余粮汤以涩肠固脱腹泻就可以停止。

如果腹泻停止后又复发那就应当审察患者小便是否通利。

如果小便通利应当佐以温补的药物以达到完全治愈的效果；如果小便不利这是水液没有出路长期固涩所以腹泻再次不止。

这种情况下就应当通利小便使水道通畅腹泻自然就会停止。

【集注】郑重光说：“汤”有荡涤之意也就是泻下的药物。

误下导致腹泻不止胃脘部痞塞坚硬服用泻心汤是符合治法的。

但又用其他药物攻下一误再误此时用理中汤开散痞结、止住腹泻原本并非过错但腹泻反而加重是因为多次攻下损伤肾脏下焦失去固摄。

所以用赤石脂、禹余粮来固涩肠道虚损、收敛滑脱若腹泻仍然不止就应当通利小便。

因为膀胱是肾的腑肾主司二便开窍于前后二阴通利小便可使脏腑各司其职这样水谷分清腹泻自然就会停止。

赤石脂禹余粮汤方 赤石脂一斤（打碎）、太乙禹余粮一斤（打碎） 以上两味药加水六升煮取二升去掉药渣分三次温服。

【方解】柯琴说：甘草、干姜、人参、白术可以补益中焦脾胃元气的虚弱但却不足以固摄下焦脂膏的滑脱。

这种腹泻病在下焦不能用理中汤来取得疗效。

然而大肠不能固摄根源仍在于胃；肛门不能紧闭根源仍在于脾。

这两味药都是土的精气所凝结而成能够充实胃气、涩肠止泻。

之所以急于治疗下焦的标症实际上是为了培补中焦的根本。

总之这种病症是土虚而非火虚所以不适合用干姜、附子。

如果小便不利且湿邪严重腹泻又不止那么就应当通利小便。

伤寒病经过发汗或催吐或攻下病邪解除之后出现胃脘部痞塞坚硬嗳气持续不停止的症状应当用旋复代赭石汤主治。

【注释】伤寒病经过发汗、催吐或攻下病邪解除之后假设表里之邪都已清除那么自然会胃气得和想要进食疾病也就痊愈了。

如今邪气虽然解除但胃脘部痞塞坚硬这是胃气虚弱而致气机郁结。

嗳气持续不停止是胃气上逆的表现。

然而治疗痞症的方法不出各种泻心汤的范畴。

所以在生姜泻心汤的方剂中去掉黄芩、黄连、干姜因为病邪解除后已无寒热之邪。

加入旋复花和代赭石是用来补养正气、宣畅气机、涤除水饮、重镇降逆的。

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