医宗金鉴清代医术指南辫太阳病脉症并治中篇17

桃核承气汤方 桃核（去皮尖五十个） 桂枝（三两） 大黄（四两） 芒硝（二两） 甘草（炙二两） 上五味以水七升煮取二升半去滓纳芒硝更上火微沸下火先食温服五合日三服当微利。

得了太阳病六七天体表的症状还在这时脉象却微弱且沉。

按常理可能会以为会出现结胸之症但却没有。

病人出现发狂的表现这是因为热邪郁结在下焦少腹部应该会发硬胀满。

如果小便正常通畅那么通过下血病就会好。

之所以这样是因为太阳经的邪热顺着经络在体内形成了瘀血与热邪互结的状况这种情况适合用抵当汤来攻下瘀血。

【注释】患太阳病六七天表证仍然存在正常情况下脉象应当是浮大。

如果脉象呈现微弱而且沉的状态这种情况意味着外在有太阳经的表证而内在出现类似少阴经病的脉象这属于麻黄附子细辛汤主治的病症。

或者病邪入里的话就会出现结胸症或者脏结症。

如今既没有太阳经与少阴经兼病的症状又没有出现结胸证或脏结证然而病人却出现发狂的症状由此可知这是太阳经的邪热循着经络传变没有结聚在上焦的卫分而是结聚在了下焦的营分所以少腹部应当出现硬满的症状。

而小便通利这表明是下焦有瘀血蓄积。

说“下血乃愈”意思是如果瘀血不能自行下行排出就必须采用攻下之法因为除了抵当汤其他药物都不足以驱逐瘀血使瘀血下行这是极为恰当且不可更改的治法。

【集注】喻昌说：瘀血蓄积达到使人发狂的程度说明热邪已经严重侵扰心神此时桃核承气汤的药力不足以推动瘀血下行桂枝也无法驱散这样的邪热。

非得使用像“单刀直入”般药力强劲的方剂否则必定不能攻克病邪取得疗效所以将这个方剂命名为抵当汤。

“抵”意思是“至”表示这是极为恰当且不可更改的良方。

张璐说：邪气结聚在胸部就用陷胸汤来涤除水饮；邪气结聚在少腹部就用抵当汤来驱逐瘀血。

程知说：脉象微弱且沉表明邪气结聚在里。

表证仍然存在却没有形成结胸这说明太阳经顺着经络传来的邪气没有结聚在上焦而是结聚在下焦。

小便通畅这表明是血液方面的病变而气分没有病变。

程应旄说：热邪结聚在气分就会出现小便涩滞；热邪结聚在血分就会形成瘀血蓄积。

既然瘀血已经蓄积且不能流通那么若不大量促使瘀血下行排出疾病就无法痊愈。

抵当汤方 水蛭（熬三十个） 虻虫（熬去头足三十个） 大黄（去皮破六片三两） 核桃（去皮尖二十个） 以上四味药加入五升水煎煮至剩下三升滤去药渣趁热服用一升。

如果服药后瘀血没有下排就再服一升。

患太阳病出现身体发黄脉象沉而涩滞少腹部硬满的症状。

如果此时小便不通畅说明不是瘀血症；如果小便通畅并且病人表现出类似发狂的状态这就可以确定是瘀血症应当使用抵当汤治疗。

【注释】这一条承接上一条详细阐述脉象和症状相互阐发其中的含义。

患太阳病不管是中风还是伤寒如果出现身体发黄、脉象大、腹部胀满、小便不利同时伴有头部出汗的这是湿热导致的黄疸并非瘀血症。

如今身体发黄脉象沉结少腹硬满小便通畅病人如同发狂这就是瘀血症而不是湿热症所以适宜用抵当汤来攻逐瘀血。

【集注】方有执说：“谛”是审察、确定的意思。

说这样就可以确定是瘀血症再没有疑问必须使用抵当汤这是提醒人们不要犹豫。

程知说：身体发黄、脉象沉结、少腹硬满这三种症状都是下焦蓄血的表现。

然而这还与胃热导致的发黄症很相似所以应当通过小便的情况来辨别。

如果少腹满并且小便不通利那就是无形的气分病症属于茵陈蒿汤的适应证；如果少腹硬满并且小便通畅那就是有形的血分病症属于抵当汤的适应证这是毫无疑问的。

汪琥说：按照本文所说“小便不利者”之后仲景没有说明治法。

成无己的注释说：可以用茵陈蒿汤。

《伤寒补亡论》说：用五苓散。

《伤寒后条辨》说：属于茵陈五苓散的适应症。

这三个方剂可以选择使用。

外感伤寒体内有热少腹部胀满正常情况下应该小便不通畅现在小便反而通畅这表明体内有瘀血应当采用攻下之法适宜服用抵当丸。

【注释】这一条承接上一条讲述的是症状相对较轻的情况通过相互对照来阐明其中的医理进而斟酌合适的治疗方法。

外感伤寒病当病邪影响到营分时体内的热邪持续存在郁伏在营分之中。

此时营分有热血液如果没有顺着经络妄行导致鼻出血就会顺着经络下行蓄积在膀胱。

少腹部是膀胱所处的位置所以会出现少腹部胀满的症状。

通常来讲如果小便不通畅那就意味着病在卫分是水液停聚所引发的；而现在小便反而通畅这就说明病在营分是有瘀血蓄积。

按照治疗的原则应当采用攻下瘀血的方法原本适宜用抵当汤。

但鉴于症状较轻所以将抵当汤改变剂型制成丸剂以较小的剂量让药力缓慢地发挥作用不可像使用抵当汤那样大量、猛烈地用药。

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