医宗金鉴清代医术指南辫太阳病脉症并治中篇13

伤寒之症若经过发汗或催吐或攻下等治法后七八日病情仍未解除邪热郁结于里出现表里皆热的情况。

患者时常出汗且恶风极度口渴舌上干燥并伴有烦躁想要饮用数升水此时宜用白虎加人参汤主治。

【按语】“伤寒”二字之后应当有“若汗”二字因为发汗较催吐、攻下更易损伤津液。

“时时恶风”应当是“时汗恶风”若不是“汗”字而是“时时恶风”则表明表证未解此时白虎汤是禁用的。

《伤寒论》中提到发热无汗、表证未解者不可给予白虎汤；口渴想饮水且无表证者用白虎加人参汤主治。

研读经文的人仔细玩味自然能够明白。

【注释】伤寒患者经过发汗、催吐或者攻下之后七八日病情仍未缓解致使邪热郁结在里。

患者时而出汗且恶风这是郁结的热邪在表尚未解除；极度口渴、舌上干燥且烦躁想要饮用数升水这表明郁结的热邪在里已经十分明显。

所以说表里都有热适宜用白虎加人参汤主治。

因为白虎汤能够在外解除肌表之热在内清除里热。

加入人参是由于经过汗、吐、下之后津液耗损正气虚弱借助人参来益气生津。

【按语】大青龙汤主治太阳病表里俱热表证居多而里证较少所以患者不口渴。

白虎汤主治阳明病表里俱热里证居多而表证较少所以患者极度口渴。

如今患者大渴、燥热烦躁、时而出汗且恶风这表明热在阳明经又兼有太阳经病症。

之所以使用白虎汤是因为阳明里热的症状较多而太阳表热的症状较少。

如果患者无汗且微微口渴那么就是太阳表证居多即便表里大热也应当使用大青龙汤。

【集注】喻昌说：研读此条原文热结在里表里俱热已经需要仔细斟酌。

只因热结在里所以表热不能解除何况又出现大渴饮水的症状怎能不以清热为当务之急呢！ 程知说：表热指的是身体发热；里热指的是体内有热。

由于经过汗、吐、下之后病情未缓解所以邪气乘虚郁结形成里热。

正因为热结在里所以表热不能解除出现恶风的症状。

患者大渴大量饮水表明里热炽盛怎能不用白虎汤迅速解除热邪呢。

石膏味辛性寒能够清除里热兼能发散表热。

只因在汗、吐、下之后所以必须加入人参来顾护正气。

汪琥说：使用白虎汤加人参来扶助正气以分解内外的邪热。

总之这个方剂只适宜正气虚弱而邪气轻微的患者；如果邪气强盛就不敢轻易加入人参。

白虎加人参汤方见阳明篇 发汗之后脉象呈现浮数伴有烦渴症状宜用五苓散主治。

【按语】在“脉浮数”之后应当有“小便不利”四字。

如果没有这四个字那么烦渴就属于阳明内热导致的口燥烦渴是白虎汤的适应症。

而当伴有小便不利的烦渴时才是太阳经腑水热瘀结所导致的烦渴属于五苓散的适应症。

况且若无小便不利的症状而使用五苓散就会犯过度耗竭津液的禁忌。

在《伤寒论》太阳上篇中类似这样的证候有好几条只有其中一条提到水入即吐水液无法下行所以没有“小便不利”的表述但这条应该有“小便不利”四字。

【注释】“发汗已”表明太阳病已经经过发汗治疗。

脉象浮数可知邪气仍然在表。

如果小便通利而出现烦渴这是邪气初入阳明胃中有热属于白虎汤证。

如今小便不利且烦渴这是太阳腑病膀胱蓄水是五苓散的适应证。

所以使用五苓散按照正确的方法服用能够外疏表邪、内利小便使表里之症都得以解除。

【集注】方有执说：“已”是指发汗完毕并非说表证已经解除。

烦渴的原因是膀胱蓄水津液不能正常运化所以用四苓散（猪苓、茯苓、泽泻、白术）来利水；脉象浮数说明外表之邪尚未解除所以凭借一味桂枝来调和营卫这就是五苓散能够表里双解的原因。

伤寒患者发汗后出现口渴症状宜用五苓散主治；若不口渴则宜用茯苓甘草汤主治。

【注释】这是对上一条内容进行补充针对或渴而不烦或烦而不渴的情况分别给出不同的治法。

伤寒发汗后脉象浮数汗出且烦渴小便不利的用五苓散主治。

这里只说“汗出”是省略了其他症状的表述。

如果渴而不烦表明水饮之邪盛于热邪所以同样用五苓散主治通过利水来化生津液。

如果既不烦也不渴说明里无热邪。

仅有脉象浮数、汗出、小便不利这是营卫不和的表现所以用茯苓甘草汤来调和表证并利水。

【集注】郑重光说：伤寒原本无汗这里的汗是因为发汗而出。

上一条是烦且渴这一条只是渴而不烦里证相对较轻但治法并无不同；如果连渴也没有那就表明体内没有燥热里证较少而表证较多。

所以用桂枝汤的三分药量五苓散的一分药量体现以三分解表、一分治里的意思改名为茯苓甘草汤这是桂枝汤与五苓散的变方。

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