医宗金鉴清代医术指南呕吐哕下痢病脉症并治第十七13

干呕且呃逆如果手足厥冷用橘皮汤治疗。

【注释】“干呕哕”意思是干呕就是呃逆（哕）。

李东垣认为干呕病情较轻呃逆（哕）病情较重这理解到了仲景用词的含义。

呃逆（哕）且手足厥冷这是胃阳虚的表现本是吴茱萸汤的适应证。

但如果是初病患者形体和气机都充实即便手足厥冷也不能等同于阳虚阴盛而是气机闭阻不能通达四肢。

所以单用橘皮来通利气机生姜来止呃逆（哕）。

【集注】程林说：干呕呃逆（哕）则气机上逆于胸膈之间而不能运行到四肢末端所以手足因此厥冷橘皮能够降逆气生姜是治疗呕吐的圣药用小剂量的方剂来调和。

然而干呕不是反胃厥冷也不是阳气全无所以药咽下后气机通畅病就会痊愈。

橘皮汤方 橘皮（四两） 生姜（半斤） 以上两味药用七升水煮取三升每次温服一升药咽下病就会痊愈。

呃逆（哕）并且腹部胀满观察患者的大小便了解哪一部分不通利通利之后病就会痊愈。

【注释】呃逆（哕）属于虚邪为患。

呃逆（哕）而腹部不胀满的是正气虚弱兼有热的用橘皮竹茹汤治疗；兼有寒的用吴茱萸汤治疗。

呃逆（哕）并且腹部胀满的是邪气盛实应当观察其二便大便不通利的就攻下小便不通利的就通利小便病就会痊愈。

【集注】朱肱说：前部（小便）不通利用猪苓汤；后部（大便）不通利用调胃承气汤。

赵良说：腹部胀满为实证实证则气机上逆而发生呃逆（哕）所以一定要观察前后二便哪部分不通利并通利它那么胀满消除呃逆（哕）就会停止。

魏荔彤说：胃气上逆冲逆而发生呃逆（哕）治疗方法应当观察前后二便审察大小便是否通畅。

前部不通利是水邪上逆应当通利小便呃逆（哕）就会痊愈；后部不通利是热邪盛实应当通利大便呃逆（哕）就会痊愈。

六腑之气在体表虚绝会出现手足寒冷气逆上冲小腿拘缩；五脏之气在体内虚绝会出现下利不止；下利严重的会出现手足麻木不仁。

【注释】气绝并非指气完全脱绝而是指虚绝。

六腑之气属阳阳气虚弱不能温煦体表就会手足寒冷拘缩阳虚则阴寒之气上逆所以会出现呕吐呃逆（哕）。

五脏之气属阴阴气虚不能固摄于中就会下利不止下利严重就会中气虚脱、形体衰弱所以会出现手足麻木不仁。

这是在阐发呕吐、下痢的病因和病机。

下利排出未消化的谷物里有寒邪体表有热出汗并且四肢厥冷用通脉四逆汤治疗。

【注释】下利排出未消化的谷物表明里有寒邪体表发热、出汗并且四肢厥冷是阳气亡失。

用通脉四逆汤治疗以回阳散寒下利自然会停止。

通脉四逆汤方 附子（大的一枚生用） 干姜（三两强壮的人可用四两） 甘草（二两炙） 以上三味药用三升水煮取一升二合去掉药渣分两次温服。

下利手足厥冷没有脉搏艾灸后手足仍不温暖；如果脉搏没有恢复反而出现轻微气喘这是死症。

少阴脉比趺阳脉弱小这种情况属于病情顺。

【按语】在“反微喘者死”这句话之后有“少阴负趺阳者为顺也”这样一句话从上下文义来看并不连贯。

关于它的注释已经在《伤寒论·辨脉篇》中详细阐述过了在此不再重复解释。

【注释】下利手足厥冷脉搏消失这是有阴无阳的脉象和症状。

即便使用理中汤、四逆汤之类药物恐怕缓不济急应赶紧艾灸脐下以通阳气。

如果脉搏恢复、手足转温则可生。

如果脉搏没有恢复、手足不温暖反而出现轻微气喘这是阳气向上脱失所以是死症。

【集注】程林说：下利到了手足厥冷、没有脉搏的程度就是只有阴寒而没有阳气艾灸来恢复阳气但脉搏仍未恢复反而出现轻微气喘那么正气又从上脱失孤阳没有根基所以会死。

下利伴有矢气应当通利小便。

【注释】下利初期是因为气机郁滞在大肠而不能向外渗泄水气一并下泄此时只应当通利小便疏导渗泄的通道气机通畅下利就会停止。

如果是久利那是因为气机下陷到大肠不能向上升举此时又应当在升提补中气的同时兼通利小便。

【集注】尤怡说：下利伴有矢气是气随着下利而散失也就是所说的气利。

气利用诃黎勒散治疗。

【注释】气利如果所排出的气秽臭所下利的物质稠粘这是气滞不能宣通或者攻下、或者通利小便都可以。

如果所排出的气不臭所下利的物质不粘这就是气陷肠滑所以用诃黎勒散来固涩肠道或者用补中益气汤来升举下陷之气也可以。

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