医宗金鉴清代医术指南肺痿肺痈咳嗽上气病脉症并治第七11

有人问：热在上焦因咳嗽而导致肺痿肺痿这种病是怎么得的呢？老师说：有的是因为出汗过多有的是因为呕吐有的是因为消渴病而小便频数有的是因为大便困难又用峻猛的药物攻下导致泄泻反复耗损津液所以才会得肺痿。

又问：寸口脉象数病人咳嗽口中反而有浊唾涎沫这是为什么呢？老师说：这是得了肺痿病。

如果口中感觉辟辟干燥咳嗽时胸中隐隐作痛脉象反而滑数这就是肺痈会咳嗽吐出脓血。

【注释】热在上焦如果不咳嗽就不会得肺痿病因为热病引发咳嗽就会导致肺痿。

肺热导致肺痿的原因不止一种有的是因为出汗过多有的是因为呕吐有的是因为消渴病而小便频繁有的是因为大便困难又用峻猛的药物攻下导致泄泻反复耗损津液所以使得肺热而肺叶干枯痿弱。

肺热叶焦肺的清肃功能失常水液精微不能正常布散脾气虽然能运化水谷精微但精液向上输送到肺后肺不但不能滋养自身的干枯也不能将津液向内布散到脏腑向外输送到皮毛。

那些精液停留在胸中被热邪煎熬变成涎沫侵犯肺脏引发咳嗽不断地唾出涎沫因此干枯的地方愈发干枯唾涎沫的情况愈发严重肺痿病就形成了。

如果口中感觉辟辟干燥不吐出浊唾涎沫每次咳嗽时胸中就隐隐作痛脉象数而滑并非数而虚那么就不是肺痿而是肺痈时间久了痈肿化脓破溃就不会唾涎沫而必然会咳嗽吐出脓血。

【集注】周扬俊说：喻昌说：行走几步气息就喘鸣连续冲击痰液才有所反应。

《金匮要略》的治法贵在领会其精妙的意旨大致是要慢慢调理滋生胃中的津液润肺燥降逆气散开积聚的痰液停止吐出浊唾补充真气以疏通肺的细小管道消散火热以恢复肺的清肃功能就像半身痿废以及手足痿软无力的病症治疗方法得当也能够恢复。

而肺就在胸中与呼吸密切相关难道能不努力治疗吗？肺痈属于有形的瘀血病症瘀血凝结适宜迅速攻下；肺痿属于无形的气分病症气受伤适宜慢慢调理。

所以肺痈是实证误按肺痿来治疗这是使实证更实；肺痿是虚证误按肺痈来治疗这是使虚证更虚。

这就是辨证用药的大致原则。

然而两手寸口的脉象原本是手太阴肺经的脉象这里说的寸口脉数、滑数、数实、数虚都是指左右手三部脉而言并非像气口只主右手关脉的上部。

病人咳嗽口中反而有浊唾涎沫一会儿就吐满一地的这是肺痿说的是咳嗽但口中不干燥。

如果咳嗽时口中辟辟干燥那么就是肺已经形成痈肿火热之毒表现在口中咳嗽声音上下震动触动痈肿胸中就会隐隐作痛其脉象必然呈现滑数有力这正是邪气正强盛的征象。

通过数虚、数实的脉象来区分肺痿和肺痈由此可知肺痿应当用补法肺痈应当用泻法。

又说：刚见到久咳的病症首先要预防这两种病症肺痈是由于五脏积聚的火邪与胃中停蓄的热邪向上侵犯肺脏肺受到火热的熏灼血液因此凝结痰液将其包裹于是形成小的痈肿。

所结成的痈肿逐渐长大那么肺就日益胀满肋骨日益高耸以至于咳嗽频繁痰浊像胶一样黏稠发热畏寒傍晚时尤其严重面红鼻燥胸部皮肤粗糙。

一开始就能辨别其脉象和症状属于表证还是里证极力采用开提攻下的方法没有不能治愈的。

等到血液化为脓肺叶朽坏大量吐出才认识到这种病症十有八九难以救治感叹也来不及了。

沈明宗说：这是对肺痿和肺痈的辨别。

心位居在上焦肾水不足心火克制肺金这就是热在上焦肺阴日益消耗气逆就会咳嗽所以导致肺痿。

然而《金匮要略》明确了最初发病的原因有的是因为病后阴虚出汗过多损伤津液呕吐损伤津液消渴病导致血虚津液枯竭；有的是因为小便频数而损伤阴气；有的是因为大便困难反而用峻猛的药物攻下导致泄泻而再次耗损津液以至于肺金干燥虚热熏蒸所以寸口脉象数病人咳嗽气弱不振津液不能布散化为浊唾涎沫从而形成肺痿。

如果口中辟辟干燥咳嗽时胸中隐隐作痛这是风寒侵入肺中凝滞营血形成痈肿所以脉象滑数咳嗽吐出脓血。

因为无形的虚热导致肺痿所以脉象数而虚；因为有形的气血凝滞形成肺痈所以脉象数而实。

这表明肺痈属实肺痿属虚。

脉象数而虚的是肺痿脉象数而实的是肺痈。

【注释】这是对上一条肺痿、肺痈脉象的详细说明。

肺痿是由于热邪耗损津液所致属于虚邪所以脉象数而虚；肺痈是由于热毒蓄积结聚所致属于实邪所以脉象数而实。

【集注】李彣说：潘硕甫说：肺痿与肺痈都是热在上焦它们的脉象都数都有咳嗽都耗损津液没有不同之处。

但肺痿属于肺气虚而津液耗损虽然有热也不剧烈所以不至于干燥枯竭虽然咳嗽但口中有浊唾涎沫所以脉象虽然数但表现为虚象。

肺痈则是气壅塞、血凝结邪气强盛且热势剧烈所以津液耗损后更加觉得干燥枯竭口中辟辟干燥咳嗽时胸中隐痛津液已经干涸脉象本应涩滞反而滑数是因为蓄积的热邪腐蚀成脓所以脉象数而实。

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